设置卫星电视广播地面接收设施

申  请  表

申请单位：                                  

申  请  类  别：  □  境内    □  境外

申  请  日  期：                            

申请方经办人姓名：                          

申请方经办人手机：                          

国家广播电视总局 制

用户承诺书

申请持有《接收卫星传送的境外/境内电视节目许可证》（以下简称《许可证》）的用户必须认真阅读本承诺书，并保证自觉遵守以下各项承诺：

• 遵守《卫星电视广播地面接收设施管理规定》（国务院令第129号）、《〈卫星电视广播地面接收设施管理规定〉实施细则》（广播电影电视部令第11号）等行政法规和部门规章，坚持依法运营，服从行业管理，接受主管部门依法检查。
• 使用依法设立的安装服务机构提供的卫星地面接收设施（包括天线、接收机、智能卡和解码器等）接收卫星电视节目，不得向其他单位或个人出租、转让和挪用卫星地面接收设施。保证未经批准不通过有线电视网络或互联网等途径接收任何境外卫星电视节目。
• 保证实际接收内容、接收方式、接收卫星、接收方位、收视对象范围均与《许可证》一致，如需变更（增加、减少、停止接收）卫星电视节目，将按规定在一个月内向广电行政部门申请换发或注销《许可证》。
• 接收境外卫星电视节目的用户，应配备专门管理人员，并在合适位置张贴或悬挂《许可证》、《机房管理制度》等，机房应配置安全防护设备和节目信号监看设备并作好值班记录。
• 如违反卫星电视相关管理规定，愿接受各级广电行政部门和综合执法机构依法查处。

申请单位盖章

  承诺日期：        年    月    日

（一）申请单位基本情况

单位名称

所在 城市

单位性质

宾馆酒店 □ 企事业单位 □ 公寓 □ 院校 □ 党政机关 其它：

相关证明 （仅填写其中一项）

统一社会信用代码

其它法人或组织有效证件号码

单位地址

邮编

法人代表

联系电话

本业务 负责部门

负责部门电话

部门负责人

手机

传真

本业务联系人

联系人电话 （微信、QQ等）

如申请单位性质为宾馆酒店，请继续填写以下内容

总经理

星级（或 拟建星级）

评星时间

星级铜牌号码

房间数

床位数

（二）申请业务情况

接收卫星

接收方式（仅选择一项）

□ 接收时有选择录制，只作工作资料留存不外传。 □ 只收视不录制。 □ 接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择定向播放，不录制（此项只限于旅游涉外宾馆、饭店、公寓、写字楼）。

接收设施安装地址(需注明相应的建筑物名称或编号)

接收目的

收视对象 范围

接收内容（频道）

卫星终端数

接收内容（频道）

卫星终端数

申  请  理  由

申请单位（盖章)                  年   月   日

拟定安装服务机构

机构名称

法人或负责人

联系电话

项目负责人

固话

手机

机构营业地址

安装服务 许可证号

安装服务机构(盖章）               年   月   日

（三）审查意见

县（区、市）级广电行政部门审查 意见	负责人（签字）        单位（盖章） 年   月   日
市级广电行政部门审查意见	负责人（签字）        单位（盖章） 年   月   日
省级广电行政部门审查意见	负责人（签字）        单位（盖章） 年   月   日
注：1.本表须如实填写，如内容较多可另加附页。     2.本表及附页一式四份，所在地县（区、市）、市级广电行政部门各留存一份，市级国家安全部门备案一份，省级广电行政部门留存一份。