机构名称

（附企事业单位执照或工商行政部门企业名称核准件）

营业地址

（附场地证明；如营业地址与注册住所分离，应分别注明）

常见错误：填写地址与营业执照登记住所不一致

注册资金

总计：        万元；

其中流动资金：      万元，固定资产：     万元（附验资证明）

经    济

类    型

□ 事业单位；      □ 国有企业；  □ 国有控股企业；

□ 其    他，（请简要说明）：

拟 申 请

服 务 区

□ 全国范围；               □ 非特定用户；

□ 省级行政区域范围         □ 特定用户

（注明省份）：            ； （注明用户）：             ；

拟 申 请

业务类别

□ 卫星地面接收设施安装施工；      □ 卫星节目落地代理；

□ 卫星地面接收设施配套供应；     □ 卫星节目收视授权；

□ 卫星地面接收设施售后服务维修；

法定代表人

性  别

座机

职务名称

出生年月日

手机

国籍/籍贯

身份证号

传真

简    历

（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）

常见错误：未按要求提供法定代表人简历

照

片

主要经营者

性  别

座机

职务名称

出生年月日

手机

国籍/籍贯

身份证号

传真

简    历

（含时段、曾驻任机构及职务、专业技能，附身份证复印件）

常见错误：未按要求提供主要经营者简历

照

片

主要出资者

出资方名称

注册地/国籍籍贯

出资额（万元）

所占股份额（%）

合  计

100%

上级主管单位及股东结构图

常见错误：未提供股东结构图并确认盖章

所代理落地、

提供收视授权的卫星节目

共计：    套。

(附卫星节目名单及落地参数表，以及相关委托授权的法定文件及证照材料。)

工作人员

总计：    人，其中初级以上职称专业人员：     人。

主要专业人员

主要责任岗位

姓 名

职务名称

职称或资质

专业工作及培训情况

管  理  总  监

节目管理负责人

设施管理负责人

用户管理负责人

工程技术负责人

主要管理制度

（附机构章程、主要管理制度和安全保障措施说明）

申   办

承   诺

我单位保证各项填报内容真实、有效、合法，符合国家有关政策、法规及规章规定，如变更将按规定办理；承诺将严格遵守法定规范，提供安全、优质、稳定、便捷的卫星地面接收设施安装服务，自觉接受并服从行业主管部门的监督管理。

法定代表人（签字）：              （机构公章）

主要经营者（签字）：               年   月   日

常见错误：缺少法定代表人或主要经营者签字。未加盖申请单位印章

联络人（管理总监）

座机

手机

省、自治区、直辖市人民政府广播影视行政部门或所属主管部门审核意见

依据《卫星电视广播地面接收设施安装服务暂行办法》等规定，我局（厅、司）于     年  月  日收到申请单位提出的申请材料，经审查，确定其符合有关规定并真实、有效、合法，决定予以受理；经审核，同意按规定程序报请审批。

负责人（签字）：             管理部门（盖章）

                                   年   月   日

常见错误：缺少省级广电行政部门负责人签字或填成主管处室负责人签字。未加盖省局印章或盖成处室印章。

批复文号

许可证编号

有效期限

自        年   月   日至       年   月   日

发证日期

经 手 人

领 证 人

（非主要经营者领证

需提供委托书）

签名/日期

就职机构

座机/手机

备    注

填    表

注意事项

1、本表是管理部门进行审批的重要依据，各项内容均需如实填写，不得留空，所附材料每页均应由主要经营者签名并加盖机构公章，保证其内容真实、有效、合法。

2、本表“主要出资者”一栏中，请填写出资方及其股份比例，事业/企业法人应注明登记注册地，自然人应注明国籍籍贯，并提供相应机构证照复印件或身份证明复印件。

3、本表一式两份，一份省级广电行政部门或所属主管部门留存，一份报国务院广播影视行政部门。

4、如对有关项目含义存有疑问，请向本地广播影视行政部门咨询。